Vult u alstublieft alle gegevens hier in en kijk deze grondig na voor de volledigheid en correctheid.
Roepnaam
Achternaam
Voorletters
Adres
Postcode
Woonplaats
Vast nummer
Mobiel nummer
E-mail adres
Geboorte datum
Beroep, werkzaamheden
Naam contactpersoon
Telefoonnummer contactpersoon
Bent u door iemand doorverwezen?
Zo ja, door wie?
Waar wilt u in de therapie aan werken?
Bent u al eerder in therapie geweest?
Zo ja, gedurende welke periode?
In hoevere heeft u dat geholpen?
Heeft u al eerdere ervaringen opgedaan met regressietherapie?
Heeft u een ziekte zoals epilepsie, hartafwijkingen of een neurologische aandoening?
Gebruikt u medicijnen?
Zo ja, welke medicijnen?
Gebruikt u alcohol?
Zo ja, hoeveel glazen per week?
Gebruikt u drugs?
Zo ja, wat voor drugs en hoe vaak?
Zijn er overige zaken die van belang zijn mee te delen? (bijv. zwangerschap)
Ik heb dit formulier naar waarheid ingevuld en kennis genomen van het onderstaande.
Regressiepraktijk Lieke van der Laan is lid van de beroepsorganisatie NVRT welke is aangesloten bij het Nibig en daarmee voldoet aan de regelgeving van de inspectie voor de gezondheidszorg inzake klachtenregeling, dossiervorming, beveiliging gegevens en privacy, VIM meldregister en meldcode huiselijk geweld.
Het klachtenreglement is te downloaden via deze link